Я – онколог. Щоб я зробив, якби мені сказали, що у мене рак (Я — онколог. Чтобы я сделал, если бы мне сказали, что у меня рак)

Кожен онколог ставив собі таке запитання. Питання вкрай складне для фахівця-онколога, тому що онкологи бачать і удачі, і поразки. Онколог має чітке розуміння закономірностей процесу — він часто знає, чим закінчиться історія в кожному конкретному випадку. Онкологи найбільш інформовані, мають новітні методи лікування, мають доступ до матеріалів зарубіжних досліджень, можуть заручитися підтримкою та допомогою колег. У звичайних пацієнтів цих знань немає, їм доводиться довіряти лікареві беззастережно. Все, що є у звичайного пацієнта, — це надія.

Редактор: Чи існує можливість виявити схильність людини до онкологічних захворювань?

Зараз багато говорять про геном людини. На сьогоднішній день у нашій країні можна визначити будь-які генетичні мутації — це не викликає жодних технічних складнощів. З останніх досягнень можна назвати геномне секвенування — дослідження, яке поки що виконується лише за межами України. На дослідження до лабораторії відправляється тканина пухлини, а за потреби і кров пацієнта. У лабораторії проводяться різноманітні дослідження пухлинного зразка. Після цього видається висновок про те, які препарати необхідно приймати.

Багато нових ліків, які з'явилися на ринку, впливають виключно на виявлені генетичні мутації, які відповідають за розвиток того чи іншого пухлинного процесу. Так, це не панацея, так вони дуже дорого коштують. АЛЕ! На сьогоднішній день для пацієнтів із раком молочної залози, яєчників, легень, лімфомами, меланомами (список можна продовжувати довго) існує велика кількість препаратів, які є малотоксичними, високоефективними та надовго продовжують життя пацієнтам із невиліковною формою раку.

Редактор: Де це тестування можна пройти в Україні?

У клініці «Добрий прогноз» достатньо можливостей для виконання будь-яких діагностичних та лікувальних процедур. Це зручно для пацієнта, який, на жаль, має злоякісне новоутворення. Ми беремо зразки пухлини та відправляємо її до бельгійської лабораторії, де її всебічно досліджують. Отримавши результати геномного секвенування та рекомендації щодо лікування, ми забезпечуємо пацієнтові якісну адекватну терапію. Геномне секвенування сьогодні застосовується у разі, якщо виникає другий чи третій рецидив пухлини, чи прогресія і натомість проведеного лікування. Через діагностику ми встановлюємо поширеність, молекулярний тип, на що має реагувати дана пухлина.

Тепер ми з високою ймовірністю можемо дати відповідь на запитання пацієнта: «Чим потрібно лікувати?», «Чи допоможе це?». Геномне секвенування дозволяє підібрати потрібні препарати в залежності від особливостей пухлини.

Редактор: Наскільки доступні потрібні препарати в Україні?

Кожен рік з'являються нереально круті препарати. Їхній єдиний мінус — вартість. Але! Ми всі пам'ятаємо, що перший мобільний телефон був величезним, незручним і дуже дорогим. Так, зараз ці нові медикаменти дорогі. Зараз добігає кінця дія ліцензії на виробництво перших таргетних препаратів, які були введені у практику швейцарською фармацевтичною компанією F. Hoffmann-LaRoche. Ритуксимаб і Бевацизумаб, Герцептин - три препарати, що найбільш широко використовуються в онкологічній практиці при лікуванні лімфом, раку молочної залози, яєчників та товстого кишечника.

На ринок приходять біосіміляри (раніше називали генерики). Генерики - медикаменти, які точно відповідають хімічній формулі оригіналу. Наприклад, аспірин виробництва фірми Байєр та аспірин фармацевтичної компанії «Дарниця» не відрізняються за хімічною будовою. Коли йдеться про таргетні препарати, молекулярна структура яких незрівнянно складніша, досягти стовідсоткової конгруентності та дубляжу неможливо. Тому в практику запроваджується слово «біосіміляр» — аналоги біофармацевтичних лікарських засобів, які мають близьку, але не ідентичну вихідну молекулу. Якщо такий препарат випускає вже не одна компанія, він коштуватиме дешевше. Зараз подібні препарати знаходяться в розробці у десятка світових компаній. Природно, у разі кількох варіантів, ціна товару буде стрімко падати.

Редактор: Що дає звичайним пацієнтам участь у клінічних дослідженнях?

Клінічні дослідження проводяться в усьому світі. Але у суспільній свідомості утвердилася думка, що випробування препаратів – це досліди над живими людьми. Деякі дослідження проходять на території однієї лікарні, будучи частиною якогось глобального процесу за участю десятка різних країн. Дослідження покликані довести, що пропонована нова комбінація препаратів буде ефективнішою за стандарт. Стандарт – лікування, яке ніколи не може дозволити собі звичайний пенсіонер України.

Приклад:

Коли у пенсіонера виявляють злоякісну пухлину, йому кажуть - "Вам потрібний ось цей таргетний засіб вартістю 2 тис. доларів". Дозволити собі купити подібні препарати пацієнт не може. Що йому робити у такому разі? І ось тут можна звернутися до лікарні, в якій проходять ті самі клінічні дослідження. Клініка пропонує цьому пенсіонеру участь у клінічному дослідженні, де один варіант – це отримання списку препаратів, який він не можете собі дозволити, включаючи таргетний препарат, а альтернатива – ця ж комбінація, але доповнена новим препаратом, який доказав свою ефективність за двох попередніх фаз дослідження та на малих групах. Де тут досліди над людьми? Багато хто думає, що не буде жодного результату, все закінчиться погано. Все закінчиться погано, якщо можливості, які є, не буде реалізовано. Зараз у всьому світі проводиться дослідження, яке має довести статистичну достовірність підвищення ефективності у комбінації стандарту.

Редактор: З чого починати, якщо виникла підозра на рак?

Обстеження максимально повне: КТ, МРТ, внутрішньовенні контрасти, ПЕТ, адекватна біопсія. Ключовий момент в обстеженні — достатній обсяг того шматочка пухлини, на підставі якого ставиться діагноз і надалі прийматиметься рішення щодо необхідності додаткового обстеження залежно від тієї чи іншої клінічної ситуації. Матеріалу має бути багато для того, щоб через рік, через 5, через 10 його можна було дослідити. Як тільки ми починаємо лікування, пухлина змінюється, але ми повинні знати з чого ми починаємо. Не існує на сьогоднішній день якихось стандартів МОЗ, в яких було б написано, що пацієнтові, який починає шлях лікування, необхідно мати такий обсяг біоптату первинної пухлини, який потім буде використаний на ті чи інші дослідження. І це велика проблема.

Особливо при пухлинах легень, які діагностуються на підставі біопсії, проведеної при бронхоскопії, тому що при бронхоскопії лікарі, зменшуючи ймовірність ускладнень та намагаючись мінімізувати ушкодження, беруть не завжди достатню кількість матеріалу. Надалі з таким матеріалом важко працювати.

Отже, перший етап - повноцінне обстеження організму: КТ, МРТ, ПЕТ, біопсія, загальне обстеження організму.

Редактор: Зараз в Інтернеті багато порад та рекомендацій щодо лікування онкологічних захворювань дієтами та голодуванням. Що ви думаєте з цього приводу як практикуючий онколог?

Нетрадиційні медики люблять говорити, що пухлина дуже любить солодке. Коли ви здаєте біохімічний аналіз крові, у висновку вказується рівень глюкози. Так от організм самостійно підтримує постійну концентрацію глюкози, щоб нормально функціонувати. Пухлина «любить солодке», тому що глюкоза є єдиним енергетичним субстратом, який споживається будь-якими клітинами нашого організму.

А пухлинні клітини — це також клітини, тільки видозмінені. У них така сама система харчування, як і у здорових клітин, просто вони діляться частіше. Тому й їжі їм потрібно більше. Організм продовжує підтримувати стандартну концентрацію глюкози в крові, "годує" і здорові клітини, і ракові. Якщо перестати їсти солодке взагалі, організм видобуватиме потрібну йому глюкозу з інших поживних речовин - жир, білок. Рівень глюкози в крові не зміниться, і пухлина буде «є» в такому ж обсязі і стільки, скільки їй потрібно.

Редактор: У мережі дуже популярна думка, що для запобігання раку треба відмовитися від м'яса.

Доведено, що людський організм не заточений лише під вживання рослинної їжі. Зуби людини призначені для пережовування як тваринної, так і рослинної їжі, це наша біологія. Все, що було сказано про глюкозу, стосується і білка. Якщо рівень білка низький, у організму починаються проблеми. Існують дієти, які дозволяють людині нормально існувати, якщо її харчування збалансоване.

Редактор: Ви говорите про необхідність вживати велику кількість овочів та фруктів для отримання вітамінів?

Якщо ми говоримо про «шалено важливі вітаміни», які містяться у свіжих овочах та фруктах, ми повинні розуміти, що свіжі овочі та фрукти є джерелом інфікування організму. Коли ми вживаємо їжу, яка не пройшла термічну обробку, ми додатково контамінуємо (інфікуємо) наш організм. Здоровий організм віднесеться до цього абсолютно спокійно і знищить інфекцію в ротовій порожнині, а шлунковий сік знищить ще частину. Бактерії, що залишилися, будуть знищені лейкоцитами, які живуть у кишковій стінці.

Онкологічний пацієнт має серйозні проблеми зі здоров'ям, отримує непросте лікування, у нього існує дисбаланс, насамперед пов'язаний з пошкодженням кишкового епітелію і низьким рівнем лейкоцитів. Мікроби потрапляють у кишечник та викликають додаткові порушення роботи організму. У процесі проведення серйозного лікування говорити про необхідність використання свіжих овочів та фруктів неправильно.

Редактор: Які додаткові способи отримання поживних речовин ви рекомендуєте пацієнтам з онкологічними захворюваннями?

Розроблено концепцію додаткового харчування онкологічних пацієнтів, що дозволяє збільшити енергетичну та будівельну цінність, щоб пацієнт не худнув. Коли у пацієнта активна пухлина, вона багато «їсть», апетит у пацієнта при цьому не найкращий. Рівень глюкози знижується, посилюється катаболізм (процес розпаду), пацієнт худне, оскільки організм не може прогодувати пухлину. Для цих цілей на сьогоднішній день необхідно додатково вживати спеціально приготовлені розчини з усіма необхідними мікроелементами. Це дозволяє покращити самопочуття пацієнта та подовжити йому життя. 1-2 пляшечок розчину на день вистачає, щоб компенсувати нестачу корисних речовин в організмі пацієнта.

ПСИХОЛОГІЧНЕ ПІДТРИМКА ОНКОЛОГІЧНИХ ПАЦІЄНТІВ

Думка психолога

Наші люди недостатньо добре розуміють, що психологія керує світом та ними теж. Усі наші дії зумовлені нашими психологічними настановами. Психологи кажуть, що людина може все, але треба правильно захотіти. Буває в житті, що тобі дуже щось треба, і ось воно трапилося.

Людина може змусити себе щось робити і привести до правильного результату. Позитивно мислячі пацієнти живуть довше.

Кожен пацієнт повинен пройти класичну стадію прийняття. Тут важлива як власна мотивація, і допомога сім'ї, фахівців. У нашій країні загалом приходити до лікаря, дізнаватися діагнози, страшно, а розкривати свою душу лікареві дуже складно, особливо чоловікам — більш стриманим та закритим. Часто цей процес затягує. Відповідно, перше, що потрібно — не боятися приймати допомогу як оточуючих, так і фахівців. Людина повинна розуміти, що вона не одна, вона потрібна, всі хочуть їй допомогти. Його сила в тому, що він готовий і дозволяє йому допомогти. Чим швидше людина проходить етап прийняття, тим швидше починається процес лікування. У такого пацієнта більше шансів видертися.

Родичі так само, як і хворий, можуть впадати у відчай, в істерики. Як людина, не з якою це сталося, вона має більше триматися. У цей момент кожен: і пацієнт, і родичі повинні забути про себе і подумати про людину, яка знаходиться поруч. Людина має продовжувати по можливості вести звичайний спосіб життя. Він повинен знати, заради чого живе. Якщо людина впадає у хворобу, їй сподобається, вона не захоче виходити з цього стану. Він може вилікуватися, але продовжувати поводитися як хвора людина. Має бути допомога, підтримка, турбота активна, але помірна.

Людина має визначити свої мотиви. Здебільшого люди обирають життя, бо мають родичі, друзі, діти. Якщо в нього самого немає внутрішніх поривів, хочеться все закінчити якнайшвидше, це певний егоїзм, тому що люди, які оточують тебе, хочуть тебе бачити не один день. Вони один від одного залежать як у повсякденному житті, так і в плані участі та прийняття.

лікар-онколог, онкогематолог, хіміотерапевт

Куляба Ярослав Миколайович

Переклад російською мовою:

Каждый онколог задавал себе такой вопрос. Вопрос крайне сложный для специалиста-онколога, потому что онкологи видят и удачи, и поражения. У онколога есть четкое понимание закономерностей процесса — он часто знает, чем закончится история в каждом конкретном случае. Онкологи более информированы, владеют новейшими методами лечения, имеют доступ к материалам зарубежных исследований, могут заручиться поддержкой и помощью коллег. У обычных пациентов этих знаний нет, им приходится доверять врачу безоговорочно. Все, что есть у обычного пациента — это надежда.

Редактор: Существует ли возможность выявить предрасположенность человека к онкологическим заболеваниям?

Сейчас много говорят о геноме человека. На сегодняшний день в нашей стране возможно определить любые генетические мутации — это не вызывает никаких технических сложностей. Из последних достижений можно назвать геномное секвенирование — исследование, которое пока выполняется только за пределами Украины. На исследование в лабораторию отправляется ткань опухоли, а при необходимости и кровь пациента. В лаборатории проводятся всевозможные исследования опухолевого образца. После этого выдается заключение о том, какие непосредственно препараты необходимо принимать.

Многие новые лекарства, которые появились на рынке, воздействуют исключительно на выявленные генетические мутации, отвечающие за развитие того или иного опухолевого процесса. Да, это не панацея, да, они очень дорого стоят. НО! На сегодняшний день для пациентов с раком молочной железы, яичников, легких, лимфомами, меланомами (список можно продолжать долго) существует большое количество препаратов, которые являются малотоксичными, высокоэффективными и надолго продлевают жизнь пациентам с неизлечимой формой рака.

Редактор: Где это тестирование можно пройти в Украине?

В клинике «Добрый прогноз» достаточно возможностей для выполнения любых диагностических и лечебных процедур. Это удобно для пациента, который, к несчастью, имеет злокачественное новообразование. Мы берем образцы опухоли и отправляем ее в бельгийскую лабораторию, где ее всесторонне исследуют. Получив результаты геномного секвенирования и рекомендации по лечению, мы обеспечиваем пациенту качественную адекватную терапию. Геномное секвенирование на сегодняшний день применяется в случае, если возникает второй или третий рецидив опухоли, либо прогрессия на фоне проводимого лечения. Посредством диагностики мы устанавливаем распространенность, молекулярный тип, на что должна реагировать данная опухоль.

Теперь мы с высокой вероятностью можем дать ответ на вопросы пациента: «Чем нужно лечить?», «Поможет ли это?». Геномное секвенирование дает возможность подобрать нужные препараты в зависимости от особенностей опухоли.

Редактор: Насколько доступны нужные препараты в Украине?

Каждый год появляются нереально крутые препараты. Их единственный минус — стоимость. Но! Мы все помним, что первый мобильный телефон был огромным, неудобным и безумно дорогим. Да, сейчас эти новые медикаменты дорогие. Сейчас подходит к концу действие лицензии на производство первых таргетных препаратов, которые были введены в практику швейцарской фармацевтической компанией F. Hoffmann-LaRoche. Ритуксимаб и Бевацизумаб, Герцептин — три препарата, наиболее широко используемые в онкологической практике при лечении лимфом, рака молочной железы, яичников и толстого кишечника.

На рынок приходят биосимиляры (раньше называли генерики). Генерики — медикаменты, которые точно соответствуют химической формуле оригинала. Например, аспирин производства фирмы Байер и аспирин фармацевтической компании «Дарница» не отличаются по химическому строению. Когда речь идет о таргетных препаратах, молекулярная структура которых несоизмеримо сложнее, добиться стопроцентной конгруэнтности и дубляжа невозможно. Поэтому в практику вводится слово «биосимиляр» — аналоги биофармацевтических лекарственных средств, которые имеют близкую, но не идентичную исходную молекулу. Если такой препарат выпускает уже не одна компания, он будет стоить дешевле. Сейчас подобные препараты находятся в разработке у 10-ка мировых компаний. Естественно, при появлении нескольких вариантов, цена на продукт будет стремительно падать.

Редактор: Что дает обычным пациентам участие в клинических исследованиях?

Клинические исследования проводятся во всем мире. Но в общественном сознании утвердилась мысль, что испытания препаратов — это опыты над живыми людьми. Некоторые исследования проходят на территории одной больницы, при этом являясь частью какого-то глобального процесса с участием десятка разных стран. Исследования призваны доказать, что предлагаемая новая комбинация препаратов будет эффективнее стандарта. Стандарт — лечение, которое никогда не может позволить себе обычный пенсионер Украины.

Пример:

Когда у пенсионера выявляют злокачественную опухоль, ему говорят — "Вам нужно вот это таргетное средство стоимостью 2 тыс. долларов". Позволить себе купить подобные препараты пациент не может. Что ему делать в таком случае? И вот тут можно обратиться в больницу, в которой проходят те самые клинические исследования. Клиника предлагает этому пенсионеру участие в клиническом исследовании, где один вариант — это получение списка препаратов, который он не можете себе позволить, включая таргетный препарат, а альтернатива — эта же комбинация, но дополненная новым препаратом, доказавшим свою эффективность при двух предыдущих фазах исследования и на малых группах. Где здесь опыты над людьми? Многие думают, что не будет никакого результат, все закончится плохо. Все закончится плохо, если возможности, которые есть, не будут реализованы. Сейчас во всем мире проводится исследование, которое должно доказать статистическую достоверность повышения эффективности в комбинации стандарта.

Редактор: С чего начинать, если возникло подозрение на рак?

Обследование максимально полное: КТ, МРТ, внутривенные контрасты, ПЭТ, адекватная биопсия. Ключевой момент в обследовании — достаточный объем того кусочка опухоли, на основании которого ставится диагноз и в дальнейшем будет приниматься решение о необходимости дополнительного обследования в зависимости от той или иной клинической ситуации. Материала должно быть много для того, чтобы через год, через 5, через 10, его можно было исследовать. Как только мы начинаем лечение, опухоль меняется, но мы должны знать, с чего мы начинаем. Не существует на сегодняшний день каких-то стандартов МОЗ, в которых было бы написано, что пациенту, который начинает путь лечения, необходимо иметь вот такой объем биоптата первичной опухоли, который потом будет использован на те или иные исследования. И это большая проблема.

Особенно при опухолях легких, которые диагностируются на основании биопсии, проведенной при бронхоскопии, потому что при бронхоскопии врачи, уменьшая вероятность осложнений и стараясь минимизировать повреждения, берут не всегда достаточное количество материала. В дальнейшим с таким материалом сложно работать.

Итак, первый этап — полноценное обследование организма: КТ, МРТ, ПЭТ, биопсия, общее обследование организма.

Редактор: Сейчас в Интернете много советов и рекомендаций по лечению онкологических заболеваний диетами и голоданием. Что вы думаете по этому поводу как практикующий онколог?

Нетрадиционные медики любят говорить, что опухоль очень любит сладкое. Когда вы сдаете биохимический анализ крови, в заключении указывается уровень глюкозы. Так вот, организм самостоятельно поддерживает постоянную концентрацию глюкозы, чтобы нормально функционировать. Опухоль «любит сладкое», потому что глюкоза является единственным энергетическим субстратом, который потребляется любыми клетками нашего организма.

А опухолевые клетки — это тоже клетки, только видоизмененные. У них точно такая же система питания, как и у здоровых клеток, просто они делятся чаще. Поэтому и еды им нужно больше. Организм продолжает поддерживать стандартную концентрацию глюкозы в крови, «кормит» и здоровые клетки, и раковые. Если перестать есть сладкое вообще, организм будет добывать нужную ему глюкозу из других питательных веществ - жир, белок. Уровень глюкозы в крови не изменится, и опухоль будет «есть» в таком же объеме и столько, сколько ей нужно.

Редактор: В сети очень популярно мнение, что для предотвращения рака надо отказаться от мяса.

Доказано, что человеческий организм не заточен только под употребление растительной пищи. Зубы человека предназначены для пережевывания как животной, так и растительной пищи, это наша биология. Все, что было сказано про глюкозу, относится и к белку. Если уровень белка низкий, у организма начинаются проблемы. Существуют диеты, позволяющие человеку нормально существовать, если его питание сбалансировано.

Редактор: Вы говорите о необходимости употреблять большое количество овощей и фруктов для получения витаминов?

Если мы говорим о «безумно важных витаминах», которые содержатся в свежих овощах и фруктах, мы должны понимать, что свежие овощи и фрукты являются источником инфицирования организма. Когда мы употребляем пищу, не прошедшую термическую обработку, мы дополнительно контаминируем (инфицируем) наш организм. Здоровый организм отнесется к этому совершенно спокойно и уничтожит инфекцию в ротовой полости, а желудочный сок уничтожит еще часть. Оставшиеся бактерии будут уничтожены лейкоцитами, которые живут в кишечной стенке.

Онкологический же пациент имеет серьезные проблемы со здоровьем, получает непростое лечение, у него существует дисбаланс, в первую очередь связанный с повреждением кишечного эпителия и низким уровнем лейкоцитов. Микробы попадают в кишечник и вызывают дополнительные нарушения работы организма. В процессе проведения серьезного лечения говорить о необходимости использования свежих овощей и фруктов неправильно.

Редактор: Какие дополнительные способы получения питательных веществ вы порекомендуете пациентам с онкологическими заболеваниями?

Разработана концепция дополнительного питания онкологических пациентов, позволяющая увеличить энергетическую и строительную ценность, чтобы пациент не худел. Когда у пациента активная опухоль, она много «кушает», аппетит у пациента при этом не самый лучший. Уровень глюкозы понижается, усиливается катаболизм (процесс распада), пациент худеет, так как организм не может прокормить опухоль. Для этих целей на сегодняшний день необходимо дополнительно употреблять специально приготовленные растворы, со всеми необходимыми микроэлементами. Это позволяет улучшить самочувствие пациента и удлинить ему жизнь. 1-2 бутылочек раствора в день хватает, чтобы компенсировать недостаток полезных веществ в организме пациента.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Мнение психолога

Наши люди недостаточно хорошо понимают, что психология управляет миром и ими тоже. Все наши действия обусловлены нашими психологическими установками. Психологи говорят, что человек может все, но нужно правильно захотеть. Бывает в жизни, что тебе очень сильно что-то надо, и вот оно случилось.

Человек может заставить себя что-то делать и привести к правильному результату. Позитивно мыслящие пациенты живут дольше.

Каждый пациент должен пройти классическую стадию принятия. Здесь важна как собственная мотивация, так и помощь семьи, специалистов. В нашей стране в целом приходить к врачу, узнавать диагнозы, страшно, а раскрывать свою душу врачу очень сложно, особенно мужчинам — более сдержанным и закрытым. Часто этот процесс затягивает. Соответственно, первое что нужно — не бояться принимать помощь как окружающих, так и специалистов. Человек должен понимать, что он не один, он нужен, все хотят ему помочь. Его сила в том, что он готов и позволяет, чтобы ему помогли. Чем быстрее человек проходит этап принятия, тем быстрее начинается непосредственно процесс лечения. У такого пациента больше шансов выкарабкаться.

Нас сковывает страх, где бы мы ни оказались. Работа со страхом — это самое главное.

Родственники так же, как и больной, могут впадать в отчаяние, в истерики. Как человек, не с которым это произошло, он должен больше держаться. В этот момент каждый: и пациент, и родственники, должны забыть про себя и подумать о человеке, который находится рядом. Человек должен продолжать по возможности вести обычный образ жизни. Он должен знать, ради чего он живет. Если человек впадает в болезнь, ему понравится, он не захочет выходить из этого состояния. Он может вылечиться, но продолжать себя вести как больной человек. Должна быть помощь, поддержка, забота активная, но умеренная.

Человек должен определить свои мотивы. В основном люди выбирают жизнь, потому что у них есть родственники, друзья, дети. Если у него самого нет внутренних порывов, хочется все закончить как можно быстрее, это определенный эгоизм, потому что люди, окружающие тебя, хотят тебя видеть не один день. Они друг от друга зависят как в обыденной жизни, так и в плане участия и принятия.

Врач-онколог, онкогематолог, химиотерапевт,

Куляба Ярослав Николаевич