Все о грыжесечении: говорим с врачом-хирургом

Прежде всего следует уточнить, какие бывают грыжи и, собственно, что такое грыжа живота. Грыжа живота — это выход внутренностей живота, покрытых париетальной брюшиной через расширенные естественные или патологические отверстия в мышечно-апоневротической оболочке живота. Если такая грыжа выходит под кожу, то она называется наружной. О таких грыжах я и хотел бы рассказать подробнее.

• Какие бывают виды грыжесечения?

Наружную грыжу живота человек может прощупать самостоятельно, но лечить ее самостоятельно не стоит. Наиболее распространенные среди таких грыж — это паховые и пупочные. Реже встречаются эпигастральные (грыжи белой линии живота), бедренные и послеоперационные или вентральные, реже — грыжи мечевидного отростка, спигелиевой линии, поясничной области и другие.

Помимо наружных грыж живота, есть и внутренние, например, диафрагмальные, но это тема для отдельного разговора. Сегодня я хотел бы остановиться на паховых и частично бедренных грыжах, так как вопрос о методах пластики этих грыж вызывает большое количество дискуссий. Прежде всего паховые грыжи бывают косыми и прямыми, врожденными и приобретенными, вправимыми и невправимыми. Кроме того, выделяют также пахово-мошоночные, скользящие, комбинированные, гигантские и другие. Кроме того, разделяют отдельно паховые грыжи у мужчин и женщин. Поскольку у мужчин в паховом канале проходит семенной канатик и подвздошно-паховый нерв, а у женщин только круглая маточная связка и нерв, то главный интерес представляет пластика паховой грыжи у мужчин. Это связано с тем, что у женщин паховый промежуток мы можем зашить наглухо, а у мужчин мы должны и грыжевые ворота ликвидировать, и семенной канатик не пережать. Если паховые кольца останутся слишком широкими, то грыжа может появиться опять, а если слишком узкими, то это может повредить семенной канатик. А это недопустимая ошибка, особенно у молодых мужчин.

Поскольку анатомия паховой области достаточно сложна, некоторые хирурги, дабы не навредить, стараются не копаться глубоко и делают пластику только передней стенки пахового канала, тем самым превращая цилиндрические грыжевые ворота в конусовидные, стянув наружное кольцо пахового канала и не трогая растянутое внутреннее. Ушивание только передней стенки пахового канала допустимо лишь у детей и подростков, и то при небольших косых паховых грыжах. Это, как правило, врожденные грыжи. У взрослых мужчин операция ни при косой, ни при прямой паховой грыже не должна заканчиваться пластикой лишь передней стенки. Цилиндр грыжевых ворот следует превратить в узенькую трубочку, в которой достаточно комфортно будет семенному канатику, но в которую не пролезет грыжа. Эта трубочка должна пересекать брюшную стенку в косом направлении таким образом, чтобы наружное паховое кольцо не совпадало с внутренним. То есть восстановить нормальное и естественное анатомическое строение пахового канала.

Некоторые хирурги, следуя еще советским учебникам, до сих пор практикуют операцию Жирара-Спасокукоцкого и со всей силы стягивают наружное кольцо пахового канала до такой степени, что вызывает отек, а то и некроз яичка, да еще и сеточку сверху пришивают. Но если задняя стенка пахового канала не восстановлена, то никакая сетка не поможет. Я наблюдал таких больных после грыжесечения, у которых сохранялись значительные боли в области наружного (а в нашем случае по сути единственного) пахового кольца, хотя рецидива грыжи вроде бы и не было, а паховое кольцо было даже уже, чем в норме. Дело в том, что в узкой вершине конуса, в который превратился паховый канал, давление на семенной канатик только усиливается.

Итак, я считаю, что у взрослых мужчин при косой паховой грыже следует проводить операцию Бассини, а при прямых — Бассини или МакВея. Эти операции восстанавливают заднюю стенку пахового канала и бережно относятся к семенному канатику и подвздошно-паховому нерву. Такого же мнения придерживались и мои коллеги с немецкой, французской и британской школы во время моей работы за границей.

Что касается бедренной грыжи, то тут я также сторонник, так сказать, глубокого проникновения. Операцию Бассини для бедренной грыжи (не путать с Бассини для паховой), которая проводится в бедренном треугольнике без вскрытия пахового канала, я считаю не всегда эффективной. Хотя она и проще и менее травматична, но, во-первых, может привести к неконтролированному кровотечению в малом тазу, а во-вторых, качественное ушивание поперечной фасции при ней невозможно. Поэтому при вправимых бедренных грыжах я рекомендую операцию Руджи-Парлавеччио, а при невправимых или ущемлениях — операцию Деннис. Эти операции намного сложнее и нуждаются в высокой квалификации хирурга, поскольку бедренные грыжи встречаются значительно реже паховых, то у начинающих хирургов мало или совсем нет опыта в данной технике, и они не решаются делать такие операции, а оперируют бедренную грыжу по Бассини.

Что касается других наружных грыж живота, там особых дискуссий не возникает, так как анатомия там попроще и зашить брюшную стенку можно наглухо. Отвечая на Ваш первый вопрос по поводу методик, я бы хотел его исправить на «какие методики рекомендуется применять». Итак, что мы имеем.

• Паховые грыжи у детей и подростков (как правило, врожденные косые), косые паховые грыжи у женщин — операции Мартынова, Фергюсона (передняя пластика).
• Косые паховые грыжи у взрослых мужчин — операция Бассини в современных модификациях, таких как Шолдайс и др., при широком паховом промежутке или слабости брюшной стенки — операция Лихтенштейна.
• Прямые паховые грыжи у мужчин и женщин — операция МакВея.
• Паховые грыжи у пожилых мужчин — операция, Холстеда или Бассини, дополненная ушиванием сетки, или операция Лихтенштейна.
• Бедренная грыжа — операция Руджи – Парлавеччио (при невправимых или ущемленных — модификация Деннис).
• Пупочные грыжи — операция Мейо (при необходимости дополнена сеткой).
• Эпигастральные или послеоперационные — операция Сапежко (при необходимости сетка).

Отдельно хочу сказать пару слов об аллотрансплантации или укреплении брюшной стенки вшиванием сетки. Дело в том, что я неоднократно наблюдал такую картину, когда сетки вшивались молодым здоровым мужчинам при паховых грыжах. Сразу скажу, я глупостями не занимаюсь. За всю мою 20-летнюю практику лишь однажды при операции на паховой грыже молодому мужчине действительно нужна была сетка. Остальные в ней не нуждались совсем или без нее можно было обойтись. Дело в том, что паховый промежуток — место довольно узкое, и какой бы не была большой грыжа (кроме гигантской), врач, который хорошо владеет техникой, без особых трудностей всегда его может укрыть собственными тканями пациента, что более естественно и физиологично, чем чужеродная сетка. Исключение представляет крайняя слабость брюшной стенки по той или иной причине. Это может быть у истощенных, пожилых, очень тучных людей или при гигантских грыжах. Для наложения сетки есть определенные показания и их надо учитывать. А без показаний вреда от нее может быть больше, чем пользы. Особенно, если сетка пришита неправильно.

Так почему же ее ставят молодым при паховой грыже? Я вижу три основных причины:

• чтобы потренироваться;
• хирург плохо владеет техникой операции и надеется свои недоделы компенсировать прочностью сетки;
• хирург зарабатывает деньги, «продавая» сетку.

• Какая необходима подготовка к оперативному вмешательству?

Подготовку к операции я разделил бы на 2 этапа.

Предварительная подготовка. Человеку надо собраться с мыслями, подогнать все свои дела и решиться на операцию. Если решился, необходимо сделать кое-какие обследования. Людям до 35 лет без видимых признаков сопутствующих заболеваний, без температуры, аритмии, с нормальным артериальным давленым необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови; коагулограмму; следует иметь заключение о прохождении флюорографии не старше одного года. Людям старше 35 лет, кроме этого, необходима ЭКГ и консультация кардиолога, а также могут потребоваться другие обследования.

При выявлении патологий проводится предварительное лечение сопутствующих заболеваний. Но все это касается плановой операции. В экстренных случаях, при ущемлении, нагноении грыжи или при кишечной непроходимости предоперационное обследование проводится в стационаре, частично или не проводится вовсе, потому что дорога каждая минута (особенно при ущемлении грыжи). Через 2-3 часа после ущемления (если ущемлена кишка), наступает некроз кишки, а это ведет к необходимости резекции кишки, что значительно усложняет операцию и увеличивает риск послеоперационных осложнений.

Второй этап — это непосредственная подготовка к операции. Если операция уже назначена и противопоказаний нет, пациент с вечера кушает легкий ужин без алкоголя, а утром, в день операции, не ест и не пьет ничего (даже воды). Утром принимает душ, бреет волосы на животе и в паху (где и как брить можно накануне узнать у доктора). Но обращаю внимание: не следует брить волосы в месте предполагаемой операции за 2-3-4 дня до назначенной операции, так-как при бритье повреждается эпидермис, могут быть царапины, а это может привести к появлению пустулезной сыпи (гнойничков), и операцию придется отложить. Клизму перед операцией делать не обязательно.

• Поговорим об особенностях проведения операций.

Операция проводится в стерильных условиях в специально подготовленной операционной под местной или спинномозговой анестезией, или под наркозом. Способ обезболивания оговаривается заблаговременно с хирургом и анестезиологом. Разумеется, учитываются пожелания пациента. Различные типы обезболивания имеют разную стоимость. Самая доступная — местная анестезия, но не из-за того, что она плохая, а потому что для ее выполнения нет необходимости в привлечении анестезиолога, хирург выполняет ее самостоятельно. Операции в нашей клинике проводятся открытым методом, посредством разреза кожи над грыжевыми воротами. Длина разреза обуславливается размером грыжевых ворот и толщиной подкожной жировой прослойки, а не размером грыжи. Так, например, при пахово-мошоночной грыже до килограмма весом, разрез может быть всего лишь 8-10 см в паховой области. У тучных людей разрез, как правило, больше. По желанию пациента ушивание раны делается косметическим швом. При необходимости пластика грыжи дополняется аллотрансплантацией, вшиванием сетки. Но как я говорил раньше, мы не стремимся навязать сетку всем без разбора.

• Основные показания к проведению операций?

Показанием к операции при наружной паховой грыже в принципе является наличие данной грыжи. Во избежание такого серьезного осложнения, как ущемление, грыжу надо оперировать, как только она появилась. Но показания к операции делятся на показания к ургентной операции и к плановой. Ургентные операции выполняются при ущемлении грыжи, ее нагноение и кишечной непроходимости, вызванной невправимой грыжей. Плановая операция показана всем больным с грыжей (при отсутствии противопоказаний), которая в покое не болит и не ведет к нарушению пищеварения или дизурическим расстройствам. Операция показана потому, что грыжа в данный момент может и не нести угрозы жизни больного, но она причиняет значительный дискомфорт, а также делает невозможными занятия спортом или физическим трудом. Кроме того, имеет косметический дефект и, самое главное, может ущемиться в самый неподходящий момент, например, когда вы на отдыхе или в командировке, особенно за границей, когда вы заболели, (пневмония, инфаркт и т.д.). Оперировать в таких условиях сложно, риск большой, а не оперировать нельзя.

• В каких случаях можно избежать операции?

Избежать операции можно лишь, когда вам повезет и осложнений не будет, но лично я не люблю надеяться на авось. У меня есть родственник, который 40 лет носил грыжу, из них 20 лет я лично уговаривал его прооперироваться, но он все боялся, что у него сердце слабое. В результате в 80-летнем возрасте грыжа все-таки ущемилась, и он был прооперирован. А ведь состояние его сердца за эти 40 лет не улучшилось. Есть правда некоторые грыжи, при которых спешить с операцией не следует. Это врожденные грыжи небольших размеров у детей до 5 лет. Некоторые из таких грыж до 5 лет могут зарасти самостоятельно. Но в каждом конкретном случае надо советоваться с врачом.

• Послеоперационный период (рекомендации врача)?

В послеоперационном периоде в зависимости от величины грыжи, от того, были ли осложнения во время операции, от метода обезболивания пациенту врач ограничивает прием пищи и воды от 2-х до 6-ти часов, если кишка не была повреждена, и до нескольких дней, если была резекция или ушивание кишки. Если кишка не была повреждена, то со следующего дня особых ограничений в питании нет. Лежать за исключением первых 6-8 часов тоже не надо. После операции без осложнений пациент в тот же вечер может отправляться домой, правда только на машине и в сопровождении родственника. Послеоперационную рану нельзя мочить первые 3-4 дня. Двигательный режим первую неделю ограничен. Швы обычно снимаются на 7-8 день. Косметический шов снимается на 10-12 день. После снятия швов пациент носит повязку еще 2-3 дня, а потом может принимать ванну.

В зависимости от сферы деятельности пациента время нетрудоспособности различное. Если это легкая сидячая работа, то при желании через 10-15 дней (в зависимости от объема операции) пациент может приступить к работе. Если пациент может работать дистанционно через интернет или телефон, то и раньше. Физическим трудом можно заниматься не раньше, чем через месяц, а поднимать значительные тяжести (больше 15-20 кг) не раньше, чем через 3 месяца. Но это также зависит от объема операции. По требованию пациента мы выдаем больничный лист на 20-30 дней.

• Какие возможны осложнения?

Осложнения при грыжах можно разделить на 3 группы.

• Осложнения самой грыжи: ущемление, кишечная непроходимость, дизурия (расстройство мочеиспускания при скользящей грыже, инфицирование и нагноение грыжевого мешка, разрыв кишки при травме грыжи, нарушение пищеварения.
• Осложнения во время операции: кровотечение, повреждение кишки, повреждение моченого пузыря, повреждение семенного канатика.
• Послеоперационные осложнения: послеоперационная гематома, отек яичка вследствие пережатия семенного канатика, некроз яичка вследствие повреждения семенного канатика, серома при наложении сетки, инфицирование и нагноение п/о раны, рецидив грыжи при неправильной пластике или нарушении режима физических загрузок, эвентерация полная или неполная (выход внутренностей, не покрытых париетальной брюшиной под кожу или наружу в результате несостоятельности швов в результате нагноения или травмы в п/о периоде).

Другие осложнения, не связанные непосредственно с грыжей, но спровоцированные операцией. Осложнения могут быть самими разнообразными: от простого обострения хронических заболеваний до тромбоэмболии легочной артерии, но их частота незначительна при качественной предоперационной подготовке и хорошей квалификации хирурга, и анестезиолога. Разумеется, чем старше пациент и чем больше у него сопутствующих заболеваний, чем больше и древнее сама грыжа, тем выше вероятность осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому я рекомендую не откладывать операцию на «старость».

• Каких ошибок часто допускаются пациенты?

Главная ошибка пациента — это вовремя не обратиться к врачу. Хотя мы сегодня говорим только о грыжах, хочу обратить внимание на то, что не все что нащупал у себя человек на животе, является грыжей. Есть и другие заболевания, и даже более опасные, которые неспециалист может ошибочно принять за грыжу и не обратиться к врачу, а в это время болезнь будет прогрессировать. Но если говорить все же о грыжах, то ошибками без операции является:

• откладывать операцию на потом;
• самостоятельное лечение;
• попытки самостоятельного вправления невправимой или ущемленной грыжи, прикладывание мазей, грелок и другие нетрадиционные методы лечения.

Запомните одно — за исключением маленьких врожденных грыж у детей до 5-ти лет, грыжа не может быть излечена никакими другими методами, кроме операции. Что касается ошибок пациента в послеоперационном периоде.

• Длительное неоправданное лежание после операции. Лежать не надо, надо вставать, ходить. От лежания бывают осложнения, такие как тромбофлебит, запоры, плохое заживление п/о раны. В результате запоров больной тужится, что ведет к дополнительным болям в ране и может привести к несостоятельности швов апоневроза.
• Раннее поднятие тяжестей. Хотя в каждом случае вес тяжестей, которые можно поднимать, разный, но примерно до 5 кг в первый месяц после операции; до 10 кг во второй месяц; до 15-20 кг в третий месяц после операции.
• К незначительным ошибкам можно отнести намачивание раны, несвоевременное снятие швов или попытка снять их самостоятельно, а также излишняя диета или излишнее ограничение физической загрузки.

• Какие могут быть противопоказания к проведению операции?

Противопоказания к проведению операции надо разделить на противопоказания к операциям по экстренным показаниям и противопоказания к плановым операциям.

К операциям по экстренным показаниям (ущемление грыжи, кишечная непроходимость при невправимой грыже, нагноение грыжи) практически нет противопоказаний. Кроме тяжелых шоковых состояний (до выведения больного из состояния шока) или терминальных состояний, когда больной и так умирает по другой причине, и наша операция никак его не спасет.

Объем операции, правда, при тяжелых состояниях (например, у лежачих больных или при тяжелой сопутствующей патологи) может быть минимальным, и классическая пластика может не проводиться. Но не делать операцию нельзя, без операции больной умрет. Противопоказаний для плановых операций много, начиная от насморка и опрелостей в месте предполагаемой операции, заканчивая психическими расстройствами, например, тяжелой депрессией. В каждом конкретном случае надо подходить индивидуально, речь идет о том, что превысит — риск проведения операции или ожидаемый положительный эффект. Противопоказания в таких случаях есть относительные и абсолютные.

Относительные противопоказания — операцию можно проводить после предварительной подготовки до операции и при дополнительном лечении во время операции (это в основном все хронические заболевания, такие как диабет, гипертония, сердечная или почечная недостаточность). Но если, например, лежит парализованный дедушка, у него не осложненная грыжа, то даже, если у него хорошее давление и сердце в порядке, все равно целесообразность операции у такого больного вызывает сомнения.

Абсолютные противопоказания к плановой операции при грыже можно разделить на временные — это все острые состояния (например, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность), острые инфекционные заболевания (включая банальную простуду) и нагноительные заболевания кожи в месте проведения операции. После излечения данных заболеваний противопоказания исчезают. К постоянным абсолютным противопоказаниям к плановой операции при грыже являются хроническая сердечная, почечная, печеночная или полиорганная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания (4-я клиническая группа), тяжелые психические расстройства.

Хочу подчеркнуть важность индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту в каждом конкретном случае.

Также хочу подчеркнуть, что в нашей беседе нет академической полноты раскрытия темы грыж. Грыжи — довольно сложная и интересная тема, о них написано множество монографий за сотни лет. Но я постарался доступно объяснить наиболее важные практические моменты.

Спасибо за внимание.

Врач-хирург Шмигельский Леонид Васильевич