Гемодіаліз: показання та особливості проведення процедури (Гемодиализ: показания и особенности проведения процедуры)

Лікар-нефролог медичного центру "Надежда",Родін Ігор Миколайович, розповідає про особливості проведення гемодіалізу.

Гемодіаліз — це метод замісної ниркової терапії, заснований на законах фізики зворотного осмосу.Суть методу у тому, що з організму хворого видаляється до 5000 різних токсичних речовин, які накопичуються у крові при нирковій недостатності. У нормі, якщо нирки здорові, вся ця гама речовин виводиться із сечею.

Нормальні показники креатиніну крові - від 60 до 100 мкмоль/л. Цей показник є універсальним маркером функціонального стану нирок. За такого рівня креатиніну вважається, що нирки абсолютно здорові. Коли внаслідок низки захворювань, нефрони пошкоджуються (всього в організмі людини до 2 млн нефронів), із загальної кількості залишається всього 250000 функціонуючих нефронів. Лікарі-нефрологи кажуть, що настає дебют ниркової недостатності, рівень креатиніну підвищується вище за 110-120 мкмоль/л.

— Коли застосовувати гемодіаліз?

Гемодіаліз застосовують, коли рівень креатиніну підвищується до 500-600 мкмоль/л. В організмі відбуваються суттєві гомеостатичні зміни, накопичується калій, виникає гіперкаліємія, накопичується у надлишку рідина, виникає метаболічний ацидоз. У нормі із сечею виводяться іони водню. У цій ситуації вони перестають виводитися, виникає серйозне закислення організму, накопичується весь спектр уремічних токсинів (їх до 5000 найменувань). Серед них розрізняють низькомолекулярні токсини з молекулярною масою до 1000 і менше 1000 Da — вода, калій, магній, натрій, хлор та інші іони, такі як сечовина, креатинін, індоли, скатоли та інше.

Середньомолекулярна група речовин - до 2000-2500 Da; високомолекулярні - це уламки білків, що складаються з амінокислот, уламки гормонів, які теж виводяться нирками з нашого організму. Високомолекулярні – з молекулярною масою до 3000 Da і вище. Всі ці речовини, що комбіновано накопичуючись в організмі, викликають клінічні прояви ниркової недостатності. На сьогоднішній день універсального уремічного токсину не знайдено, тобто вчені різних спеціальностей досі не визначили, яка речовина викликає клінічні прояви ниркової недостатності. На цю роль, за даними американських та англійських дослідників, претендує переважно паратгормон (паратиреоїдний), який також накопичується в крові хворих. Його рівень можна відстежувати залежно від величини, при нирковій недостатності він починає підвищуватись.

— Які клінічні прояви ниркової недостатності?

Найбільш ранні – слабкість, млявість, швидка стомлюваність, порушення сну (безсоння), у ряду хворих можлива нудота, у більш важких випадках – блювання. У міру наростання інтоксикації у ряду хворих на 1 стадії анемії немає, а на 2-ій стадії у 20% пацієнтів виникає анемія, знижується рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів в одиниці об'єму крові. У більш тяжкій стадії ниркової недостатності в 3-й і в 4-й, термінальну, у всіх хворих поголовно має місце анемія, високий артеріальний тиск і можливі ознаки порушення функцій життєво важливих органів.

Спостерігається розширення камер серця, так звана дилатаційна уремічна кардіоміопатія зі зниженням скоротливості міокарда, зниженням фракції викиду та розвитком досить тяжкої серцевої недостатності, від якої хворі можуть гинути. Порушується робота нервової системи - виникає енцефалопатія, уремічна полінейроенцефалопатія, яка проявляється порушенням координації рухів, виникають парестезії - незвичайні відчуття у вигляді сверблячки, мурашок, оніміння кінцівок, так звані неспокійні ноги.

Спостерігаються тяжкі пошкодження шлунково-кишкового тракту, які зводяться до появи ерозій на поверхні шлунка та 12-палої кишки, слизова оболонка шлунково-кишкового тракту компенсаторно намагається вивести всі ці токсини, які не виводяться нирками і при цьому виникають некрози слизової оболонки , десквамація епітелію і ерозивні кровотечі, тому дуже грізний симптом у термінальній стадії — це шлунково-кишкові кровотечі, від яких пацієнти можуть загинути. Страждає печінка як паренхіматозний орган, може розвиватися так звана уремічна гепатопатія, яка може супроводжуватися підвищенням рівня трансаміназ.

У деяких випадках може підвищуватися навіть білірубін — клінічна картина нагадує паренхіматозну жовтяницю, але це у тяжких випадках. Гемодіаліз - один із основних методів замісної ниркової терапії. Він дозволяє усунути всі токсини, які накопичуються в крові у хворого з нирковою недостатністю, скоррегувати водно-електролітний, кислотний обмін, таким чином привести хворого в стан так званої субуремії. Як ниркова замісна терапія застосовуються ще такі методи, як перитонеальний діаліз і трансплантація нирки. Вони не менш ефективні, але гемодіаліз найпростіше організувати на початку лікування. Усі вищезгадані методи замісної терапії взаємозамінні. Якщо неможливо провести гемодіаліз, хворому організують перітонеальний діаліз. У ряду хворих, якщо це можливо, виконується трансплантація трупної нирки або трансплантація спорідненої нирки.

— Ви кажете, якщо неможливо. А коли неможливо провести гемодіаліз?

Гемодіаліз — це метод, який потребує вільного доступу крові. Для проведення гемодіалізу треба забезпечити судинний доступ, у гострому випадку, якщо потрібно сьогодні провести діаліз хворому, ставиться спеціальний гемодіалізний сет, підключичний катетер або яремний катетер, через який лікар бере кров для проведення діалізу. За сеанс діалізу через апарат штучної нирки прокачується маса крові, яка можна порівняти з вагою тіла пацієнта (якщо людина важить 70 кг., отже, 70 л крові, якщо 100 кг., то 100 л крові). Швидкість кровотоку в діалізному катетері – 300-400 мл крові на хвилину. Якщо ви не забезпечите такий доступ для забору крові, то діаліз буде неефективним, і стан хворого продовжуватиме погіршуватися.

Доступ крові для проведення діалізу - це підключичний діалізний катетер або яремний діалізний катетер (тимчасовий доступ). Такий катетер може функціонувати місяць максимум півтора-два. Потім його треба видаляти, оскільки тунель, у якому стоїть катетер, інфікується. На шкірі живуть сапрофітні бактерії, патогенні бактерії. Потрапляючи в цей тунель, вони викликають запалення та нагноєння. При несвоєчасному видаленні такого інфікованого катетера у хворого може розвинутись сепсис, і це може призвести до загибелі хворого. Тож довго катетер витримувати не можна.

Сучасна медицина знайшла вихід, як подолати ці ускладнення, тому було запропоновано інший судинний постійний доступ — так звану фістулу. Вона накладається на передпліччя лівої чи правої руки, зазвичай використовується менш функціональна рука. Якщо судини не пошкоджені, між променевою артерією руки та однією з вен передпліччя в анатомічній табакерці робиться анастомоз між променевою артерією та веною передпліччя. Завдяки цьому соустю чи анастомозу артеріальна кров із променевої артерії потрапляє у вени передпліччя, вени передпліччя розширюються, оскільки у артеріях швидкість кровотоку величезна, набагато більше, ніж у венах. Вени розширюються і стають для пункції доступні товстою голкою. Діаметр голки, так званої фістульної голки, яка використовується для цих цілей – 1,5-1,8 мм. Ось така голка дозволяє забирати кров зі швидкістю до 500 мл за хвилину. Після накладання анастомозу рана зашивається наглухо, проходить десь місяць для формування фістули, набухання вен, і тільки після цього треба пунктувати судину та брати кров для проведення діалізу. Поки дозріває фістула, лікарі-нефрологи використовують тимчасовий доступ за допомогою діалізного підключичного або яремного сету.

— А чи можуть бути якісь наслідки після проведення діалізу?

Після проведення діалізу наслідки зводяться до покращення стану хворого. У процесі діалізу лікар вирішує питання забору надлишкової рідини. З організму хворого можна забирати 2-3-4 за показаннями 6 літрів рідини. Усі пацієнти після проведеного гемодіалізу худнуть на 5-6 кг. Багато хворих, які лікуються діалізом, не справляють потреби, тобто воду не виводять. У міждіалізний період вони п'ють воду чай і їдять перше блюдо, продукти, що містять продукти, овочі, фрукти, тому вода накопичується в організмі. Усі хворі зважуються, визначається суха вага (вага хворого без рідини), потім на діалізі хворий наводиться до сухої ваги.

Крім того, періодично контролюються показники уремічної інтоксикації за рівнем креатиніну, ведучи діаліз, лікар знижує креатинін після діалізу до субуремічних цифр (до 300мкмоль/л). До норми не знижуємо, тому що тривалість діалізу в такому випадку має бути збільшена до 5 годин. Але все одно це безглуздо, оскільки буквально через якусь годину після діалізу починається викид тих токсинів, які залишилися в клітинах, в загальний кровотік, рівень токсинів у крові відразу зростає. Тобто суть діалізу полягає в тому, що токсини вибираються з крові, але вони рівномірно розподілені між кров'ю і цитозолем, вмістом клітини. У цілому нині рівень інтоксикації звичайно зменшується. Для проведення діалізу використовується приблизно 150-180 л діалізного розчину, мало того, що 70-80 л і більше прокачується крові, використовується діалізний розчин.

— У чому полягає суть методу?

Сутність методу полягає в тому, що кров тече по спеціальному діалізатору, що складається з пучка капілярів, а по периферії цього пучка капілярів тече діалізний розчин. Оскільки капіляри мають напівпроникні пори, токсини і зайва вода виходять у діалізний розчин. Таким чином, ці токсини йдуть у діалізний розчин і видаляються безповоротно з організму, а кров циркулює замкнутим контуром.

— А дітям можна проводити процедуру?

Дітям за показаннями — так, але для дітей, оскільки у них дуже тонкі судини, переважно застосовують перитонеальний діаліз. Діти краще переносять цю процедуру, оскільки укол голкою та формування самої фістули в них дуже важко через особливості судин.

— Тобто тільки за крайніми свідченнями проводитимуть гемодіаліз?

Внаслідок тривалого використання перитонеального діалізу виникає фіброз очеревини, її потовщення, тоді очеревина втрачає дифузні властивості, тобто здатність пропускати уремічні токсини, і метод перестає працювати. Суть перитонеального діалізу полягає в тому, що в черевну порожнину вливають спеціальний діалізний розчин обсягом 2 л, а оскільки в розчині токсинів немає, через очеревину йде дифузія в цей розчин всіх токсинів, потім розчин зливають і заливають свіжу порцію.

— Зливають як?

Зливають у навколишнє середовище. Спеціальний пакет. Суть методу полягає в тому, що використовується два пакети: один зливний, один заливний. Зливний дозволяє злити перитонеальний розчин, що міститься, вже насичений уремічними токсинами в пакет і після промивання заливається свіжа порція на 4-6 годин. У деяких випадках використовуються спеціальні циклери, які в нічний період самостійно заливають в черевну порожнину розчин і зливають. І заливається в черевну порожнину сплячого хворого до 10-12 л за ніч розчину, який потім зливається і вже з сухою черевною порожниною, так званою, хворий іде на роботу або займається своїми повсякденними обов'язками.

— Я так розумію, чи трансплантація нирки застосовується в більш серйозних ситуаціях?

Трансплантація нирки в даний час є насправді рутинним методом лікування. Єдина проблема у трансплантації – це відсутність трансплантата. Завдання - знайти потрібний трансплантат і пересадити. Сама методика трансплантації вже відпрацьована до дрібниць, і хірург середньої руки легко може її провести. Завдання в нашій країні — відсутність адекватного закону, який регулює питання донорства, тому нині виконується виключно родинна трансплантація.

— Якщо нирку забирають, через який час її потрібно пересадити?

Нірка може бути законсервована в спеціальних розчинах до 3-х діб. В даний час внаслідок появи ефективних імуносупресивних препаратів, які пригнічують імунітет і не дозволяють нирці відторгнутися, спектр показників, що обмежують трансплантацію, звузився. Важливими є лише група крові та Cross-Match (крос-матч) тест. Раніше займалися нефрологи типуванням за системою HLA, підбирався найбільш сприятливий фенотип. Зараз цим ніде у світі не займаються, підбирають за групою крові та по крос-матч тесту.

Переклад російською мовою:

Врач-нефролог медцентра "Надежда", Родин Игорь Николаевич, рассказывает об особенностях проведения гемодиализа.

Гемодиализ — это метод заместительной почечной терапии, основанный на законах физики обратного осмоса. Суть метода заключается в том, что из организма больного удаляется до 5000 различных токсических веществ, которые накапливаются в крови при почечной недостаточности. В норме, если почки здоровы, вся эта гамма веществ выводится с мочой.

Нормальные показателя креатинина крови — от 60 до 100 мкмоль/л. Этот показатель является универсальным маркером функционального состояния почек. При таком уровне креатинина считается, что почки абсолютно здоровы. Когда в силу ряда заболеваний, нефроны повреждаются (всего в организме человека до 2 млн нефронов), из общего количества остается всего 250000 функционирующих нефронов. Врачи-нефрологи говорят, что наступает дебют почечной недостаточности, уровень креатинина повышается выше 110-120 мкмоль/л.

— Когда применять гемодиализ?

Гемодиализ применяют, когда уровень креатинина повышается до 500-600 мкмоль/л. В организме происходят существенные гомеостатические изменения, накапливается калий, возникает гиперкалиемия, накапливается в избытке жидкость, возникает метаболический ацидоз. В норме с мочой выводятся ионы водорода. В этой ситуации они перестают выводиться, возникает серьезное закисление организма, накапливается весь спектр уремических токсинов (их до 5000 различных наименований). Среди них различают низкомолекулярные токсины с молекулярной массой до 1000 и менее 1000 Da — вода, калий, магний, натрий, хлор и другие ионы, такие как мочевина, креатинин, индолы, скатолы и прочее.

Среднемолекулярная группа веществ — до 2000-2500 Da; высокомолекулярные — это осколки белков, состоящие из аминокислот, осколки гормонов, которые тоже выводятся почками из нашего организма. Высокомолекулярные — с молекулярной массой до 3000 Da и выше. Все эти вещества, комбинированно накапливаясь в организме, вызывают клинические проявления почечной недостаточности. На сегодняшний день универсального уремического токсина не найдено, то есть ученые различных специальностей до сих пор не определили, какое же вещество вызывает клинические проявления почечной недостаточности. На эту роль, по данным американских и английских исследователей, претендует в большей степени паратгормон (паратиреоидный), который также накапливается в крови больных. Его уровень можно отслеживать в зависимости от величины, при почечной недостаточности он начинает повышаться.

— Какие клинические проявления почечной недостаточности?

Наиболее ранние — слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушения сна (бессонница), у ряда больных возможна тошнота, в более тяжелых случаях — рвота. По мере нарастания интоксикации у ряда больных в 1 стадии анемии нет, а во 2-ой стадии у 20 % пациентов возникает анемия, снижается уровень гемоглобина и число эритроцитов в единице объема крови. В более тяжелой стадии почечной недостаточности в 3-ю и в 4-ю, терминальную, у всех больных поголовно имеет место анемия, высокое артериальное давление и возможны признаки нарушения функций жизненно важных органов.

Наблюдается расширение камер сердца, так называемая дилатационная уремическая кардиомиопатия со снижением сократимости миокарда, снижением фракции выброса и развитием достаточно тяжелой сердечной недостаточности, от которой больные могут погибать. Нарушается работа нервной системы — возникает энцефалопатия, уремическая полинейроэнцефалопатия, которая проявляется нарушением координации движений, возникают парестезии — необычные ощущения в виде зуда, мурашек, онемения конечностей, так называемые беспокойные ноги.

Наблюдаются тяжелые повреждения желудочно-кишечного тракта, которые сводятся к появлению эрозий на поверхности желудка и 12-перстной кишки, слизистая желудочно-кишечного тракта компенсаторно пытается вывести все эти токсины, которые не выводятся почками и при этом возникают некрозы слизистой, десквамация эпителия и эрозивные кровотечения, поэтому очень грозный симптом в терминальной стадии — это желудочно-кишечные кровотечения, от которых пациенты могут погибнуть. Страдает печень как паренхиматозный орган, может развиваться так называемая уремическая гепатопатия, которая может сопровождаться повышением уровня трансаминаз.

В некоторых случаях может повышаться даже билирубин — клиническая картина напоминает паренхиматозную желтуху, но это в тяжелых случаях. Гемодиализ — один из основных методов заместительной почечной терапии. Он позволяет убрать все токсины, которые накапливаются в крови у больного с почечной недостаточностью, скоррегировать водно-электролитный, кислотный обмен, таким образом привести больного в состояние так называемой субуремии. В качестве почечной заместительной терапии применяются еще такие методы, как перитонеальный диализ и трансплантация почки. Они не менее эффективны, но гемодиализ наиболее просто организовать в начале лечения. Все вышеназванные методы заместительной терапии взаимозаменяемые. Если невозможно провести гемодиализ, больному организуют перитонеальный диализ. У ряда больных, если это возможно, выполняется трансплантация трупной почки или трансплантация родственной почки.

— Вы говорите, если невозможно. А когда невозможно провести гемодиализ?

Гемодиализ — это метод, который требует свободный доступ крови. Для проведения гемодиализа надо обеспечить сосудистый доступ, в остром случае, если нужно сегодня провести диализ больному, ставится специальный гемодиализный сет, подключичный катетер или яремный катетер, через который врач берет кровь для проведения диализа. За сеанс диализа через аппарат искусственной почки прокачивается масса крови, сопоставимая с весом тела пациента (если человек весит 70 кг., значит, 70 л крови, если 100 кг., то 100 л крови). Скорость кровотока в диализном катетере — 300-400 мл крови в минуту. Если вы не обеспечите такой доступ для забора крови, значит, диализ будет неэффективным, и состояние больного будет продолжать ухудшаться.

Доступ крови для проведения диализа — это подключичный диализный катетер или яремный диализный катетер (временный доступ). Такой катетер может функционировать месяц, максимум полтора-два. Потом его надо удалять, поскольку туннель, в котором стоит катетер инфицируется. На коже обитают сапрофитные бактерии, патогенные бактерии. Попадая в этот тоннель, они вызывают воспаление и нагноение. При несвоевременном удалении такого инфицированного катетера у больного может развиться сепсис, и это может привести к гибели больного. Поэтому долго катетер выдерживать нельзя.

Современная медицина нашла выход, как преодолеть эти осложнения, поэтому был предложен другой сосудистый постоянный доступ —так называемая фистула. Она накладывается на предплечье левой или правой руки, обычно используется рука менее функциональная. Если сосуды не повреждены, между лучевой артерией руки и одной из вен предплечья в анатомической табакерке делается анастомоз между лучевой артерией и веной предплечья. Благодаря этому соустью или анастомозу артериальная кровь из лучевой артерии попадает в вены предплечья, вены предплечья расширяются, поскольку в артериях скорость кровотока огромная, гораздо больше, чем в венах. Вены расширяются и становятся для пункции доступны толстой иглой. Диаметр иглы, так называемой фистульной иглы, которая используется для этих целей — 1,5-1,8 мм. Вот такая игла позволяет забирать кровь со скоростью до 500 мл в минуту. После наложения анастомоза рана зашивается наглухо, проходит где-то месяц для формирования фистулы, набухания вен, и только после этого надо пунктировать сосуд и брать кровь для проведения диализа. Пока созревает фистула, врачи-нефрологи используют временный доступ с помощью диализного сета подключичного или яремного.

— А могут быть какие-то последствия после проведения диализа?

После проведения диализа последствия сводятся к улучшению состояния больного. В процессе диализа врач решает вопрос забора избыточной жидкости. Из организма больного можно забирать 2-3-4, по показаниям 6 литров жидкости. Все пациенты после проведенного гемодиализа худеют на 5-6 кг. Многие больные, которые лечатся диализом, не справляют нужду, то есть воду не выводят. В междиализный период они пьют воду чай и кушают первое блюдо, водосодержащие продукты, овощи, фрукты, поэтому вода накапливается в организме. Все больные взвешиваются, определяется сухой вес (вес больного без жидкости), затем на диализе больной приводится к сухому весу.

Кроме того, периодически контролируются показатели уремической интоксикации по уровню креатинина, ведя диализ, врач снижает креатинин после диализа до субуремических цифр (до 300мкмоль/л). До нормы не снижаем, потому что длительность диализа в таком случае должна быть увеличена до 5 и более часов. Но все-равно это бессмысленно, поскольку буквально через какой-то час после диализа начинается выброс тех токсинов, которые остались в клетках, в общий кровоток, уровень токсинов в крови тут же возрастает. То есть суть диализа заключается в том, что токсины выбираются все из крови, но они равномерно распределены между кровью и цитозолем, содержимым клетки. В целом уровень интоксикации конечно уменьшается. Для проведения диализа используется примерно 150-180 л диализного раствора, мало того, что 70-80 л и более крови прокачивается, используется диализный раствор.

— В чем заключается суть метода?

Суть метода заключается в том, что кровь течет по специальному диализатору, состоящему из пучка капилляров, а по периферии этого пучка капилляров течет диализный раствор. Поскольку капилляры имеют полупроницаемые поры, все токсины и лишняя вода выходят в диализный раствор. Таким образом, эти токсины уходят в диализный раствор и удаляются безвозвратно из организма, а кровь циркулирует по замкнутому контуру.

— А детям можно проводить процедуру?

Детям по показаниям — да, но для детей, поскольку у них очень тонкие сосуды, в большей степени применяют перитонеальный диализ. Дети лучше переносят эту процедуру, поскольку укол иглой и формирование самой фистулы у них крайне затруднительно из-за особенностей сосудов.

— То есть только по крайним показаниям будут проводить гемодиализ?

Вследствие длительного использования перитонеального диализа возникает фиброз брюшины, ее утолщение, тогда брюшина теряет диффузабельные свойства, то есть способность пропускать уремические токсины, и метод перестает работать. Суть перитонеального диализа заключается в том, что в брюшную полость вливают специальный диализный раствор в объеме 2 л, а поскольку в растворе токсинов нет, через брюшину идет диффузия в этот раствор всех токсинов, потом раствор сливают и заливают свежую порцию.

— Сливают как?

Сливают в окружающую среду. Специальный пакет. Суть метода заключается в том, что используется два пакета: один сливной, один заливной. Сливной позволяет слить содержащийся перитонеальный раствор, уже насыщенный уремическими токсинами в пакет и после промывания заливается свежая порция на 4-6 часов. В некоторых случаях используются специальные циклеры, которые в ночной период времени самостоятельно заливают в брюшную полость раствор и сливают. И заливается в брюшную полость спящего больного до 10-12 л за ночь раствора, который потом сливается и уже с сухой брюшной полостью, так называемой, больной идет на работу или занимается своими повседневными обязанностями.

— Я так понимаю, трансплантация почки применяется в более серьезных ситуациях?

Трансплантация почки в настоящее время является на самом деле рутинным методом лечения. Единственная проблема в трансплантации — это отсутствие трансплантата. Задача — найти подходящий трансплантат и пересадить. Сама методика трансплантации она уже отработана до мелочей, и хирург средней руки легко может ее провести. Задача в нашей стране — отсутствие адекватного закона, регулирующего вопросы донорства, поэтому в настоящее время выполняется исключительно родственная трансплантация.

— Если почку забирают, через какое время ее нужно пересадить?

Почка может быть законсервирована в специальных растворах до 3-х суток. В настоящее время в силу появления эффективных иммуносупресивных препаратов, которые подавляют иммунитет и не позволяют почке отторгнуться, спектр показателей, ограничивающих трансплантацию, сузился. Важны только группа крови и Cross-Match (кросс-матч) тест. Раньше занимались нефрологи типированием по HLA системе, подбирался наиболее благоприятный фенотип. Сейчас этим нигде в мире не занимаются, подбирают по группе крови и по кросс-матч тесту.